Sozialrecht

Bei nicht erforderlicher Krankenbehandlung gilt „Vertrauenshaftung“

Zuletzt bearbeitet am: 05.04.2024

Karlsruhe. Wenn eine private Krankenversicherung die Kosten für eine Behandlung bisher immer vorbehaltlos übernommen hat, kann sie zur Übernahme der Kosten ausnahmsweise erneut verpflichtet sein, wenn sich die Behandlung als medizinisch nicht erforderlich erweist. Das hat das Oberlandesgericht Karlsruhe (OLG) in einem kürzlich veröffentlichten Urteil vom 2. Februar 2023 (Az.: 12 U 194/22) entschieden. Eine derartige „Vertrauenshaftung“ endet nach dem Urteil jedoch dann, wenn vom Krankenversicherer eine Prüfung angekündigt oder sogar die Übernahme zukünftiger Kosten abgelehnt werden.

Bei der Klägerin lagen verschiedene orthopädische Beschwerden sowie Sehprobleme vor. Von ihrem Arzt wurde dies ab Mitte 2013 mit hyperbarer Ozontherapie und einer Photonentherapie behandelt. Diese gerätebasierten Behandlungen zielen unter anderem darauf ab, chronischen Entzündungen entgegenzuwirken und die Selbstheilung und Zellregeneration zu unterstützen. Zunächst hatte der private Krankenversicherer die Kosten hierfür getragen.

Die Krankenversicherung äußerte erst im März 2015Zweifel an der Therapie. Für eine Prüfung forderte sie Befund- und Behandlungsberichte an. Die Klägerin hatte im ersten Quartal 2015 da bereits 4.235 Euro für ihre Behandlung ausgegeben. Sie setzte ihre Behandlung bis Juli 2015 fort, wofür sie weitere rund 5.300 € bezahlte.

Allerdings erstattete die Krankenversicherung ihr nur einen Bruchteil der eingereichten Gesamtsumme von 9.543 Euro, da die Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei.

Das haben mehrere Sachverständige vor dem Landgericht Karlsruhe bestätigt. Die private Krankenversicherung müsse daher laut ihren Versicherungsbedingungen die Behandlungskosten nicht bezahlen.

Der Versicherer muss trotzdem 4.235 Euro zahlen. Nach dem Urteil des Landgerichts Karlsruhe hat nun ebenso das Oberlandesgericht entschieden. Bei der Klägerin bestehe ein "Anspruch aus Vertrauenshaftung". Die Versicherung habe die Behandlungskosten zunächst eineinhalb Jahre vorbehaltlos übernommen. Die Klägerin habe deshalb bis zur Ankündigung der Prüfung im März 2015 davon ausgehen dürfen, dass dies auch in Zukunft so bleiben würde.

Nach dem Urteil aus Karlsruhe ist dies in derartigen Fällen jedoch kein Automatismus. Die Kostentragungspflicht sei davon abhängig, wie stark sich der Versicherte darauf verlassen habe und wie finanziell er davon auch abhängig war. Ein gleichbleibendes Krankheitsbild spreche zudem eher für Vertrauenshaftung.

Das OLG Karlsruhe hatte eine Revision nicht zugelassen.

Quelle: © Fachanwalt.de

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