Versicherte haben bei Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Krankengeld. Hat die Krankenkasse jedoch Zweifel, ob die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten weiterhin besteht, ist sie berechtigt, die gesundheitliche Situation des Versicherten zu prüfen. Zu diesem Zweck darf sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einholen (§ 275 SGB V). Die Stellungnahmen des MDK müssen jedoch fundiert und aussagekräftig sein.
Einstellung des Krankengeldes
Wenn der MDK feststellt, dass der Versicherte wieder arbeitsfähig ist, darf die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes einstellen. In der Praxis ist allerdings zu beobachten, dass der MDK mitunter nur oberflächlich arbeitet und lediglich kurze Vermerke oder Stellungnahmen nach Aktenlage erstellt, anstatt ein echtes Gutachten zu fertigen. Zum Teil erfolgen diese Stellungnahmen, ohne das der MDK den Patienten überhaupt gesehen, geschweige denn untersucht hat. Ein solches Vorgehen kann rechtswidrig sein. Jedenfalls ist ein kurzer Vermerk kein Gutachten im Sinne des Gesetzes und deshalb auch nicht geeignet, die Einstellung des Krankengeldes zu rechtfertigen. Ein Gutachten verlangt zumindest, dass der begutachtende Arzt sich mit den ihm bekannten Befunden und Diagnosen der behandelnden Ärzte auseinandersetzt, einen Bezug zum Leistungsvermögen des Versicherten herstellt und eine eigenständige Beurteilung abgibt. Die Richtigkeit der ärztlichen Äußerung muss überprüfbar sein. Eine Stellungnahme per Formular ist kein ärztliches Gutachten (Bundessozialgericht U. v. 07.08.1991 – 1/3 RK 26/90).
Widerspruch und Antrag auf einstweilige Anordnung
Liegen diese Voraussetzungen nicht vor und ist die Stellungnahme des MDK mangelhaft, kann gegen die Einstellung des Krankengeldes Widerspruch erhoben werden. Außerdem kann die Krankenkasse im Einzelfall durch eine einstweilige Verfügung des Sozialgerichts verpflichtet werden, die Zahlung des Krankengeldes vorläufig wieder aufzunehmen. Diese Option ist vor allem dann wichtig, wenn dem Versicherten keine anderen Einkünfte zur Verfügung stehen und er zur Sicherung des Lebensunterhalts auf Krankengeld angewiesen ist.
Das Sozialgericht Hannover hat in einem von uns geführten Verfahren durch Beschluss vom 19.04.2017 entschieden, dass ein MDK-Gutachten, welches keine aktuellen Befunde und Diagnosen angibt, sondern auf frühere Erkrankungen abstellt, die nach Auswertung der Befundberichte der behandelnden Ärzte derzeit gar nicht mehr vorliegen, überhaupt keine Entscheidungsgrundlage darstellt. Die Krankenkasse wurde daher verpflichtet, das Krankengeld vorläufig weiterzuzahlen.
Das Sozialgericht entschied zudem, dass ein Krankengeldbezieher sich nicht auf Hartz-IV-Leistungen oder Sozialhilfe verweisen lassen muss. Denn das Krankengeld ist regelmäßig höher bemessen, als die Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII.
Sozialgericht Hannover – Beschluss vom 19.04.2017 – S 50 KR 216/17
Dieser Beitrag dient zur allgemeinen Information und entspricht dem Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Veröffentlichung. Eine individuelle Beratung wird dadurch nicht ersetzt. Jeder einzelne Fall erfordert fachbezogenen Rat unter Berücksichtigung seiner konkreten Umstände. Ohne detaillierte Beratung kann keine Haftung für die Richtigkeit übernommen werden. Vervielfältigung und Verbreitung nur mit schriftlicher Genehmigung des Verfassers.
Rechtsanwalt Peter Koch
Siegesstraße 2
30175 Hannover
Tel.: 0511/27 900 182
Fax: 0511/27 900 183