Versicherungsrecht

Krankenversicherer muss Augenlaseroperation LASIK bezahlen

05.11.2018

In unserer heutigen Ausgabe möchte ich Sie über die neuere Rechtsprechung zur Kostennameverpflichtung der privaten Krankenversicherer bezüglich der Augenlaseroperation LASIK informieren.

Der Bundesgerichtshof hatte im Jahr 2017 einen Fall zu entscheiden, bei welchem die Durchführung einer LASIK-Operation medizinisch erforderlich war, jedoch der private Krankenversicherer die Übernahme dieser Kosten ablehnte.

Der private Krankenversicherer verwendete Versicherungsbedingungen, welche insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung entsprachen.

Hierbei heißt es in den Versicherungsbedingungen:

"Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (...)."

 

In dem zu entscheidenden Fall hatte der Krankenversicherer bestritten, dass es sich bei dem verminderten Sehvermögen um eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen handelt.

 

Hierzu hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 29.03.2017, Aktenzeichen IV ZR 533/15 unter anderem folgendes ausgeführt:

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an.

Ein solcher Versicherungsnehmer wird zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fachkreisen üblich ist, maßgebend ist.

Danach kann es für die Frage, ob im Streitfall eine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt, weder auf die von dem Sachverständigen seiner Beurteilung zugrunde gelegte Einschätzung, in Fachkreisen werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem medizinischen Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen, ankommen noch auf seine weiteren Ausführungen, ein Refraktionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führe, wie sie bei 30-40 % der Menschen im mittleren Alter auftrete, habe noch keinen Krankheitswert.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ei n beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet.

Das Berufungsgericht, das das Vorliegen einer Krankheit zu Unrecht verneint hat, wird daher nach diesen Maßstäben zu beurteilen haben, ob die bei der Klägerin durchgeführte Lasik-Operation medizinisch notwendig oder es zumindest nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Es wird dabei berücksichtigen müssen, dass der Sachverständige eine Behandlung als medizinisch indiziert angesehen und die Operation sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch bei seiner mündlichen Anhörung als medizinisch sinnvollen Eingriff, der leitliniengerecht durchgeführt wurde, bezeichnet sowie in der mündlichen Anhörung auch die Erwartbarkeit eines guten Ergebnisses bestätigt hat. Darauf, ob die Fehlsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann, kommt es dagegen, wie ausgeführt, grundsätzlich nicht an.

Sie sollten daher darauf bestehen, dass Ihr privater Krankenversicherer die Kosten für diese Operation übernimmt.

Dass es auch jetzt noch für Ansprüche aus der Vergangenheit durchsetzbar wenn seit dem Ende des Jahres, in dem die Operation durchgeführt wurde nicht mehr als drei Jahre vergangen sind.

Im Einzelfall kann die Durchführung der Operation auch noch länger zurückliegen, wenn Sie zwischenzeitlich  mit dem Versicherer bezüglich der Kostenübernahme korrespondiert haben.

Für weitere Nachfragen stehe ich Ihnen selbstverständlich jederzeit gern persönlich zur Verfügung.

Sämtliche Kontaktdaten erhalten Sie auch unter:

www.rechtsanwaelte-werne.de

Diesen Artikel bewerten
Über den Autor

Gesamt:

Frank Vormbaum
Rechtsanwalt • Fachanwalt für Arbeitsrecht
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Bült 27
59368 Werne

Telefon: 02389 - 4030660


Honorar/Leistung: (1)
Erreichbarkeit: (1)
Verständlichkeit: (1)
Freundlichkeit: (1)
Diesen Rechtsanwalt bewerten
Vereinbaren Sie hier eine Rechtsberatung zum Artikel-Thema:
Kontaktieren Sie hier Fachanwalt Frank Vormbaum:
* Pflichtfeld
Ja, ich willige ein, dass meine im „Kontaktformular“ eingetragenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Angebotsvermittlung per Fax und E-Mail an den zu kontaktierenden Anwalt übermittelt und gespeichert werden. Diese jederzeit widerrufliche Einwilligung sowie die Verarbeitung und Datenübermittlung durch Dritte erfolgen gem. unserer Datenschutzerklärung.
Kontaktieren
Weitere Artikel des Autors
Versicherungsrecht Berufsunfähigkeit: Nürnberger zahlt trotz entgegenstehendem Gutachten des OFI
10.03.2020

Mit unserem heutigen Rechtstipp möchte ich Sie über ein Verfahren informieren, in welchem wir einen Mandanten wegen bestehender Berufsunfähigkeit gegen die Nürnberger Lebensversicherung AG vertreten haben. Unser Mandant war bereits seit geraumer Zeit berufsunfähig aufgrund erheblicher orthopädischer Beeinträchtigungen. Dementsprechend hatte er die Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente bei dem Versicherer beantragt. Hierauf hatte der Versicherer eine monatelange Leistungsprüfung durchgeführt, insbesondere ein orthopädisches Gutachten eingeholt. Die Erstellung des Gutachtens erfolgte durch das orthopädische ... weiter lesen

Versicherungsrecht Berufsunfähigkeit: CFS und die richtige Diagnose
10.03.2020

Mit unserem heutigen Rechtstipp möchte ich Sie weiter informieren über Ansprüche aus einer privaten Berufs­unfähigkeits­versicherung bei CFS oder chronischem Erschöpfungs­syndrom. Menschen, die an CFS erkrankt sind, haben oft auch bereits einen besonderen Leidensweg hinter sich. Dieses deshalb, weil die Erkrankung häufig nicht, oder erst viel zu spät diagnostiziert wird. Die sich hieraus ergebenden Behandlungsproblem sind offensichtlich, darüber hinaus besteht aber auch das Problem, die Erkrankung beispielsweise im Rahmen einer Berufsunfähigkeitsversicherung nachzuweisen. Hierzu bedarf es eines ... weiter lesen

Weitere Artikel der Redaktion zum Thema
Versicherungsrecht Sturmschäden: Wann zahlt die Versicherung?

Wann Versicherungen für Sturmschäden aufkommen, erfahren Sie in diesem Ratgeber. Bei Stürmen kommt es schnell zu einem großen Schaden, was für die Betroffenen ärgerlich ist. Umso besser ist es, wenn sie dafür eine Versicherung in Anspruch nehmen können. Welche Versicherung womöglich aufkommt, hängt davon ab, wo die Schäden eingetreten sind. Soweit das Gebäude selbst betroffen ist, ist normalerweise die Wohngebäudeversicherung des Eigentümers zuständig. Wenn es hingegen um Gegenstände geht, ist gewöhnlich die Hausratversicherung zuständig. Inwieweit diese Versicherungen für ... weiter lesen

Versicherungsrecht Wegunfall - Definition des versicherten direkten Weges

Unter einem Wegeunfall versteht man einen Unterfall des Arbeitsunfalls, also einen Versicherungsfall der gesetzlichen Unfallversicherung. Auch wenn ein Elternteil das Kind zur Schule oder zum Kindergarten bringt, um arbeiten zu können und dabei ein Unfall passiert liegt, ein Wegeunfall vor. Welcher Weg ist versichert? Versichert ist grundsätzlich das Zurücklegen des Wegs nach und von dem Ort der versicherten Tätigkeit (§ 8 Abs. 2 SGB VII). Dies können verschiedene versicherte Tätigkeiten sein, im Regelfall handelt es sich aber um Wege zur und von der Arbeit . Versichert ist grundsätzlich nur der direkte Weg , dies muss ... weiter lesen

Versicherungsrecht Was ist der Rückkaufswert?

Der Rückkaufswert ist der nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik errechnete Betrag, den ein Versicherer dem Versicherungsnehmer rückzuzahlen hat, wenn eine Versicherung, die Versicherungsschutz für ein Risiko bietet, bei dem der Eintritt der Verpflichtung des Versicherers gewiss ist, durch Kündigung des Versicherungsnehmers oder durch Rücktritt oder Anfechtung des Versicherers aufgehoben wird. Der Begriff Rückkaufswert stammt aus dem Versicherungsrecht. Nach § 169 Absatz 1 VVG hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer den Rückkaufswert zu zahlen, wenn eine Versicherung, die Versicherungsschutz für ein ... weiter lesen

Versicherungsrecht Bundesgerichtshof erleichtert Rückabwicklung oder Schadenersatz bei Lebensversicherungen

Mannigfaltige Rechtsgründe für Rückabwicklung Der BGH entschied durch sein aktuelles Urteil vom 28.06.2017 (Az. IV ZR 440/14), daß - völlig unabhängig vom Widerruf - auch ein Schadensersatzanspruch für die Rückabwicklung einer Lebensversicherung ausreichen kann – auch bei ab 2008 abgeschlossenen Verträgen. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn dem Versicherungsnehmer (VN) schuldhaft vor Vertragsabschluß die Versicherungsbedingungen nicht zur Verfügung gestellt wurden, und er deshalb einen Schaden erlitten hat bzw. er den Vertrag bei rechtzeitiger Übergabe der Versicherungsbestimmungen nicht abgeschlossen ... weiter lesen

Ihre Spezialisten