Versicherungsrecht

Krankenversicherer muss Augenlaseroperation LASIK bezahlen

05.11.2018

In unserer heutigen Ausgabe möchte ich Sie über die neuere Rechtsprechung zur Kostennameverpflichtung der privaten Krankenversicherer bezüglich der Augenlaseroperation LASIK informieren.

Der Bundesgerichtshof hatte im Jahr 2017 einen Fall zu entscheiden, bei welchem die Durchführung einer LASIK-Operation medizinisch erforderlich war, jedoch der private Krankenversicherer die Übernahme dieser Kosten ablehnte.

Der private Krankenversicherer verwendete Versicherungsbedingungen, welche insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung entsprachen.

Hierbei heißt es in den Versicherungsbedingungen:

"Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (...)."

 

In dem zu entscheidenden Fall hatte der Krankenversicherer bestritten, dass es sich bei dem verminderten Sehvermögen um eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen handelt.

 

Hierzu hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 29.03.2017, Aktenzeichen IV ZR 533/15 unter anderem folgendes ausgeführt:

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an.

Ein solcher Versicherungsnehmer wird zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fachkreisen üblich ist, maßgebend ist.

Danach kann es für die Frage, ob im Streitfall eine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt, weder auf die von dem Sachverständigen seiner Beurteilung zugrunde gelegte Einschätzung, in Fachkreisen werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem medizinischen Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen, ankommen noch auf seine weiteren Ausführungen, ein Refraktionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führe, wie sie bei 30-40 % der Menschen im mittleren Alter auftrete, habe noch keinen Krankheitswert.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ei n beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet.

Das Berufungsgericht, das das Vorliegen einer Krankheit zu Unrecht verneint hat, wird daher nach diesen Maßstäben zu beurteilen haben, ob die bei der Klägerin durchgeführte Lasik-Operation medizinisch notwendig oder es zumindest nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Es wird dabei berücksichtigen müssen, dass der Sachverständige eine Behandlung als medizinisch indiziert angesehen und die Operation sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch bei seiner mündlichen Anhörung als medizinisch sinnvollen Eingriff, der leitliniengerecht durchgeführt wurde, bezeichnet sowie in der mündlichen Anhörung auch die Erwartbarkeit eines guten Ergebnisses bestätigt hat. Darauf, ob die Fehlsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann, kommt es dagegen, wie ausgeführt, grundsätzlich nicht an.

Sie sollten daher darauf bestehen, dass Ihr privater Krankenversicherer die Kosten für diese Operation übernimmt.

Dass es auch jetzt noch für Ansprüche aus der Vergangenheit durchsetzbar wenn seit dem Ende des Jahres, in dem die Operation durchgeführt wurde nicht mehr als drei Jahre vergangen sind.

Im Einzelfall kann die Durchführung der Operation auch noch länger zurückliegen, wenn Sie zwischenzeitlich  mit dem Versicherer bezüglich der Kostenübernahme korrespondiert haben.

Für weitere Nachfragen stehe ich Ihnen selbstverständlich jederzeit gern persönlich zur Verfügung.

Sämtliche Kontaktdaten erhalten Sie auch unter:

www.rechtsanwaelte-werne.de

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Über den Autor

Frank Vormbaum
Rechtsanwalt • Fachanwalt für Arbeitsrecht
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Bült 27
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Telefon: 02389 - 4030660


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