Medizinrecht

Pflegegrad abgelehnt? Widerspruch einlegen!

02.01.2023
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Zuletzt bearbeitet am: 02.01.2023

Aufgrund eines erlittenen Unfalls oder einer schweren Krankheit kann jeder pflegebedürftig werden, egal in welchem Alter. Im Leben des Betroffenen ist dann nichts mehr so, wie es vorher einmal war. Doch auch für die Angehörigen ist es schwer, wenn der Betroffene pflegebedürftig wird und nicht mehr in der Lage ist, seinen Alltag allein bestreiten zu können. Dies erfordert von allen Beteiligten viel Zeit, Geduld und Kraft. Hinzu kommt dann auch noch, dass man sich mit den Behörden auseinandersetzen muss. Tritt eine Pflegebedürftigkeit ein, kann man einen Pflegegrad bei der zuständigen Pflegekasse beantragen. Pflegegrade erhalten Menschen, die in ihrer Selbständigkeit, ihren Fähigkeiten und Alltagskompetenz eingeschränkt sind.

Pflegegrad beantragen

Der Pflegegrad regelt, in welcher Höhe der Betroffene ein Pflegegeld oder Pflegesachleistungen erhält. Damit der Pflegegrad ermittelt werden kann, muss zunächst ein Antrag bei der Pflegeversicherung gestellt werden. Um einen Pflegegrad zu beantragen, genügt ein einfacher Anruf bei der Pflegekasse, schon haben Sie einen formlosen Antrag gestellt.  Auf der sicheren Seite hingegen sind Sie mit einem ersten schriftlichen Antrag auf Gewährung eines Pflegegrad, den Sie Ihrer Pflegeversicherung am besten per Einschreiben zusenden. Die Pflegeleistungen werden ab Antragsstellung gewährt, daher ist der Nachweis des Antragseingangs von entscheidender Bedeutung.

MDK-Gutachten

Nach Antragstellung gibt die Pflegekasse ein Gutachten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Auftrag. Dieses Gutachten dient als als Grundlage für die Berechnung des Pflegegrades. Um das Gutachten erstellen zu können erfolgt durch den MDK ein Hausbesuch (jetzt in Corona-Zeiten findet ein Telefoninterview statt).  Danach wird das Gutachten verfasst und der Pflegeversicherung wieder vorgelegt. Diese bestimmt dann anhand des vorliegenden Gutachtens den Pflegegrad.

Pflegegrade

Das Ergebnis kann nun die Zuerkennung eines der fünf Pflegegrade sein oder aber Ihr Antrag ist gänzlich abgelehnt worden. Von einer Ablehnung können sowohl Erstanträge auf Einstufung in einen Pflegegrad als auch Anträge auf Höherstufung in einen höheren Pflegegrad betroffen sein. Darüber hinaus kann die Pflegeversicherung auch einen zu niedrigen Pflegegrad vergeben.

Pflegegrad abgelehnt? Widerspruch einlegen!

Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, haben Sie einen Monat Zeit, um Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Die Begründung können Sie nachreichen. Fehlt im Bescheid ein Hinweis auf die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen (fehlende Rechtsbehelfsbelehrung), verlängert sich die Widerspruchsfrist sogar auf ein Jahr.

Bei der Berechnung der Widerspruchsfrist starten Sie mit dem Tag, an dem das Schreiben bei Ihnen eingegangen ist. Falls Sie das Datum nicht mehr genau wissen, können Sie sich beim Berechnen der Frist auf das Datum des Bescheids verlassen. Dann sind Sie auf der sicheren Seite! Zur Sicherheit sollten Sie Ihren Widerspruch per Einschreiben verschicken. Sie können ihn aber auch per Telefax senden. Dann kann man im Zweifel beweisen, dass Sie die Frist auch eingehalten haben. Die Einlegung des Widerspruchs per Email ist hingegen nicht möglich.

Im Widerspruchsverfahren prüft die Pflegekasse noch einmal die Entscheidung auf die Richtigkeit hin und  in der Regel wird dann noch ein zweites MDK-Gutachten eingeholt. Entweder erfolgt dieses Gutachten nach Aktenlage oder mit einem erneuten Besuch beim Pflegebedürftigen. Können Sie mit Ihren Argumenten überzeugen, dann erhalten Sie einen positiven Bescheid und es wird Ihnen der gewünschte Pflegegrad zuerkannt, durch den  sogenannte Abhilfebescheid. Bleibt die Pflegekasse bei der Ablehnung, erlässt sie den sogenannten Widerspruchsbescheid. Gegen diesen Widerspruchsbescheid können Sie dann Klage beim Sozialgericht einreichen.

Als Fachanwältin für Medizin- und Sozialrecht kann ich Ihnen gerne mit meiner langjährigen Erfahrung dabei zur Seite stehen. Falls Sie Fragen haben sollten melden Sie sich jederzeit gerne! 

Viele Grüße, Stephanie Bröring

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